Antecedentes

El primer estudio sobre la PrEP en Perú se realizó entre 2007 y 2011 por la Universidad de California en San Francisco (UCSF), con el apoyo del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH) y la Asociación Civil Impacta Salud y Educación, Lima y la Asociación Civil Selva Amazónica, Iquitos⁵. El estudio se llamó iPrEx⁶(Iniciativa para la Profilaxis Previa a la Exposición) y fue un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego que evaluó la eficacia y seguridad de la PrEP oral con emtricitabina/tenofovir (FTC/TDF) en 2,499 HSH y mujeres transgénero de 11 países, incluyendo Perú. Los resultados mostraron que la PrEP redujo el riesgo de infección por VIH en un 44% en el grupo que recibió el medicamento, comparado con el grupo que recibió placebo. Además, se observó que la eficacia aumentaba con la adherencia al tratamiento, llegando hasta un 96% cuando se tomaba al menos cuatro pastillas por semana y en un 99%, cuando se tomaba todos los días.

El estudio iPrEx fue pionero en demostrar que la PrEP era una opción viable y efectiva para prevenir el VIH en los HSH y las mujeres transgénero. Sin embargo, también evidenció algunos retos para su implementación, como la necesidad de garantizar una buena adherencia al tratamiento, el seguimiento médico periódico, la provisión continua del medicamento y la combinación con otras estrategias preventivas como el uso del condón y la educación sexual.

Proyectos piloto

Tras los resultados positivos del estudio iPrEx, se iniciaron varios proyectos piloto para evaluar la factibilidad y aceptabilidad de la PrEP en diferentes contextos y poblaciones. En Perú, se desarrolló el proyecto piloto ImPrEP.

ImPrEP

ImPrEP⁷ fue un proyecto piloto implementado entre 2018 y 2021 por la Universidad Peruana Cayetano Heredia UPCH, junto con instituciones de investigación de México y Brasil, con el apoyo del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria. El objetivo fue evaluar la factibilidad y aceptabilidad de proveer PrEP oral con FTC/TDF a través de servicios públicos de salud a 3,000 HSH y personas transgénero de seis ciudades del país: Lima, Callao, Iquitos, Pucallpa, Trujillo y Chiclayo. Los participantes recibieron PrEP de manera gratuita por dos años, junto con asesoría, pruebas de VIH y otras ITS, apoyo para la adherencia al tratamiento, y referencias a otros servicios complementarios como salud mental, hormonización y cirugías. El proyecto también incluyó una evaluación del impacto epidemiológico y económico de la PrEP, así como una investigación cualitativa sobre las percepciones y experiencias de los usuarios y los proveedores de salud.

Los resultados del proyecto ImPrEP fueron publicados el 2023⁸, y estimaron viable la estrategia de iniciar PrEP el mismo día que el usuario consulta. También, que los determinantes sociales y estructurales del VIH, deben ser abordados para que la estrategia PrEP sea exitosa⁹ Según uno de los investigadores del proyecto en Perú, el Dr. Carlos Cáceres, se demostró que con una buena adherencia al tratamiento se redujo el riesgo de infección por VIH. También comentó que se necesitan esfuerzos para comunicar los beneficios de la PrEP.¹⁰ El proyecto ImPrEP mejoró la calidad de vida y el bienestar psicosocial de los participantes, y generó evidencia para sustentar la implementación de la PrEP en el país.

El proyecto ImPrEP también enfrentó algunos retos para su ejecución, como la falta de articulación entre los diferentes niveles del sistema de salud, las barreras administrativas y burocráticas para la importación y distribución del medicamento, la resistencia e incomprensión de algunos sectores conservadores de la sociedad, y el impacto negativo de la pandemia del COVID-19 en el acceso a los servicios sanitarios.

El proyecto es una colaboración internacional con los países de Perú y Brasil financiado por UNITAID, una división de la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹¹.

Situación actual: Aún en Pañales pero avanzando

En el sistema de salud en Perú, 75% de la población tiene cobertura del Ministerio de Salud en forma gratuita. Este abarca a la fuerza laboral “informal” y otra gente que vive en pobreza. 20% tiene un seguro social por medio de su empleo, y otro 5% por seguros privados. En Perú está garantizada la atención con antirretrovirales y está incluye inmigrantes, pero esta no aplica a la PrEP en el contexto de lxs inmigrantes.

A pesar de los avances logrados por los proyectos piloto sobre la PrEP en Perú, su implementación a nivel nacional aún está en pañales. Existen algunos indicios que permiten vislumbrar un futuro más prometedor para esta estrategia preventiva.

En primer lugar, en Mayo de 2023 se aprobó la Norma Técnica 204-MINSA/DGIESP-2023 que establece los lineamientos para su uso e implementación. Desde agosto del 2023 el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) distribuye gratuitamente PrEP¹² y para septiembre habría 28 centros de salud impartiendo el medicamento¹³.

El Dr. Carlos Caceres, en una entrevista el 18 de septiembre, reconoció la importancia de la disponibilidad de PrEP que ha recién empezado. Pero también destacó las barreras al enrolamiento como el bajo conocimiento en las poblaciones claves acerca de la PrEP. Además aún hay relativamente poca disponibilidad y lugares de acceso, y subestimación de riesgo, temor acerca de posibles efectos secundarios y estigma. Sin embargo, la esperanza es que todo puede mejorar con las nuevas políticas en Perú, señaló el Dr. Cáceres.

Habla Marlon Castillo de Fundacion GIVAR

Marlon Castillo destacado activista de sociedad civil peruana, y Coordinador de Fundacion GIVAR fue entrevistado el 30 de septiembre. Castillo hizo la observación que “Creo que, desde la Sociedad Civil, debemos apostar por cerrar las brechas existentes en salud y dar el mensaje claro que existen nuevos métodos de prevención del VIH y que en el Perú se entrega gratis con fondos de nuestros impuestos. Sin embargo, también debemos ser conscientes que arrastramos diversos problemas en nuestro sistema de salud que datan de hace más de 20 años. Empezando con el presupuesto, infraestructura, personal, equipamiento, sistema de compras de medicamentos y trato. El PrEP no va a cambiar esta realidad, pero podría ser una gran experiencia para que su implementación sea un ejemplo para las autoridades que invertir en prevención es mejor que tratar a las personas cuando ya tienen condiciones de salud.”

Añadió que “El acceso al PrEP, es un reto enorme en las nuevas formas de prevención del VIH para el sistema peruano de salud, que tiene un sinnúmero de debilidades y brechas que cerrar. A nosotros nos preocupa la implementación, las barreras por estigma y discriminación, así como el lado del presupuesto para poner en marcha tal cual dice la norma.”

El sistema de salud está comprando la PrEP por medio de CENARES una Agencia nacional y el precio es muy parecido a lo del fondo estratégico de la OPS, unos $4.5 por mes. La mayoría de las personas que recibieron PrEP por medio de ONG’s estaban participando

en el estudio de ImPrEP pero ahora estas ONG’s están trasladando estas personas al Ministerio para que pudieran recibirlo gratis.

Conocimiento acerca de PrEP en Perú: 46%

Existe abundante investigación científica que diagnostica la situación actual acerca del VIH y los desafíos de la PrEP en Perú. La prevalencia del VIH entre HSH varía del 17% en Brasil y México al 13% en Perú. Un estudio no probabilístico en población focalizada en Brasil, México y Perú indicaba que el conocimiento de PrEP fue informado por 64.92% de los posibles usuarios; y un conocimiento menor en Perú (46,60%). En general, el 64,23 % de los encuestados informó que estaba dispuesto a usar la PrEP; fue más alto en México (70%) y más bajo en Perú (58%)¹⁴. Actualmente se encuentra en desarrollo el proyecto HPTN 083, acerca del uso de una inyección periódica de Cabotegravir como profilaxis para el VIH y que incluyó 831 voluntarios peruanos¹⁵. Pero el precio de cabotegravir sigue arriba de $20,000 por año en América Latina la cual es una cifra inalcanzable para países como Perú.

Discusiones acerca de Mujeres Cis

Según la Dra. Boccardi ha habido discusiones acerca de incluir mujeres heterosexuales en el protocolo para PrEP pero hasta ahora no hay ninguna decisión. También mencionó que de las primeras personas participantes en el programa del Ministerio, solamente 5% son trabajadoras sexuales.

El Dr. Benites señaló que hay un sistema de alcance a la comunidad para poblaciones claves con respecto a VIH y PrEP por medio de “pares” capacitados aunque estas pares no son empleados de la MINSA como tal. Está contemplado utilizar las redes sociales populares con poblaciones claves para también aumentar la información acerca de la disponibilidad de la PrEP. Pero en la actualidad la mayoría de las personas con acceso a la PrEP son incluidas después de un examen de VIH que sale negativo en un centro de salud.

Aunque la incidencia de VIH en la población general de Perú es de .4%,(menos de la mitad de 1%) un estudio encontró un pueblo indígena con una incidencia de 1.8%, aunque otras poblaciones indígenas son más parecidos a la incidencia nacional.

Vale reconocer que en la actualidad hay mucho menos personas con PrEP en 2023 en Perú que había durante el estudio de ImPrEP y que hay una historia de “conocimiento” acerca de la PrEP (por los estudios mencionados arriba) desde hace más que 10 años. Pero hasta muy recién la PrEP forma parte de una estratégica del gobierno.

Como dijo Marlon Castillo “Se necesita presupuestar una campaña de acceso al PrEP desde el Ministerio de Salud, para generar la demanda en el servicio y establecer su gratuidad. Aquí las comunidades son clave para ello y la difusión de los materiales de comunicación. Debemos proponernos que al menos el 30% de las poblaciones clave, tengan acceso al PrEP, de lo contrario no vamos a descender las cifras de nuevos casos de VIH, que se han incrementado en un 52% en el país.”

Conclusión enfocada en Sociedad Civil

Aún es una pregunta abierta acerca de cuál podría ser el papel de la sociedad civil en mejorar la situación en Perú, a pesar de los obstáculos agobiantes apuntados arriba. La sociedad civil tiene un enorme potencial de respaldar los esfuerzos del Ministerio y al parecer, si no hay esfuerzos más proactivos de ONG’s y otrxs actores claves, la lucha va a seguir siendo muy larga. Esperar financiamiento del Fondo Mundial u otras Agencias parece ideal pero no es la única solución, dado el monto de información acumulado en estos últimos años acerca de la PrEP. Que las ONG’s se organizan para diseminar información a poblaciones claves en una forma más sistemática y proactiva para complementar el abordaje del sistema de salud parece ser una solución pero requiere un cambio de enfoque también de varios de lxs actores claves de sociedad civil.

5 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1011205#author_affiliations

6 https://en.wikipedia.org/wiki/IPrEx

7 https://imprep.org/peru/

8 https://www.fiotec.fiocruz.br/es/noticias/8104-resultados-de-imprep-se-publican-en-the-lancet-hiv

9 https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanhiv/PIIS2352-3018(22)00331-9.pdf

10 https://larepublica.pe/domingo/2023/08/13/una-pastilla-contra-el-vih-oscar-miranda-domingo-1194000 11 https://mexico.unfpa.org/es/news/con-un-99-de-efectividad-concluye-en-m%C3%A9xico-el-proyecto-de investigaci%C3%B3n-de-la-profilaxis-pre

12

Distribución de PrEP por parte del Ministerio de Salud del Perú

13 https://preparate.pe/

14 https://imprep.org/peru/factores-asociados-con-la-voluntad-de-usar-profilaxis-previa-a-la-exposicion-prep-en brasil-mexico-y-peru-encuesta-on-line-entre-hombres-que-tienen-sexo-con-hombres/

15 https://www.hptn.org/research/studies/hptn083 y https://idehpucp.pucp.edu.pe/revista-memoria/articulo/mas alla-del-paradigma-de-la-indetectabilidad-hacia-una-nueva-ley-de-vih-en-el-peru/#_ftn13